Le Monde : « Les vaccins, ça se discute »

par Moina Fauchier-Delavigne, Sandrine Cabut, Pascale Santi (29 juin 2015)

Effets secondaires graves, pénuries, mauvaise communication… Suscitant une défiance croissante, la politique vaccinale, par-delà ses bénéfices avérés en santé publique, mérite un débat.

« La vaccination, cela ne se discute pas. » Cette déclaration de la ministre de la santé, Marisol Touraine, vendredi 29 mai, en réponse à la pétition mise en ligne en mai par le professeur Henri Joyeux a le mérite de la clarté. Elle ajoutait  : « Il ne faut pas avoir de doute par rapport aux vaccins, ce qui n’exclut pas la transparence et la recherche pour toujours améliorer la qualité de nos vaccins. » Mais pourquoi les propos de la ministre restent-ils inaudibles, comme semble l’indiquer le succès (plus de 680 000 signatures) de ce texte ?

Le chirurgien cancérologue de 70 ans y dénonce la pénurie actuelle de certains vaccins assurant la protection obligatoire contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP), au profit de formulations hexavalentes qui contiennent, ­selon lui, « deux substances dangereuses, voire très dangereuses », et qui sont bien plus chères pour la collectivité.

Malgré les critiques de fond sur les amalgames et les contre-vérités scientifiques de la pétition, ainsi que la réputation de son initiateur, son message semble trouver plus d’échos dans la population que ceux des institutionnels et des spécialistes des vaccins. Peut-être parce que la crédibilité de ces acteurs est de plus en plus écornée  : les autorités sanitaires continuent de payer les maladresses de la gestion de la vaccination contre l’hépatite B, longtemps suspectée de déclencher des scléroses en plaques. Mais aussi de la pandémie de grippe H1N1, en 2009 – l’un des vaccins utilisés à cette occasion ayant en outre engendré des narcolepsies. Leur communication sur le sujet reste insuffisante, souvent trop péremptoire. Et contradictoire  : elles font campagne pour l’obligation vaccinale sans, semble-t-il, se donner vraiment les moyens d’anticiper les pénuries. La parole des experts est, elle, rendue suspecte par leurs liens d’intérêts plus ou moins dissimulés avec l’industrie pharmaceutique.

L’actualité favorise généralement le discours anti-vaccins. En avril, les effets secondaires liés à un vaccin protégeant contre les antirotavirus étaient pointés du doigt à cause de décès de nourrissons. Aujourd’hui, c’est le cas d’une petite fille de 7 mois entre la vie et la mort après une fièvre aiguë et des convulsions dans les heures suivant l’injection concomitante d’un vaccin hexavalent (Infanrix Hexa) et contre le pneumocoque (Prevenar). Même si la responsabilité du SAMU, qui a refusé de prendre en charge l’enfant, est aussi mise en cause, l’image de la vaccination risque une nouvelle fois d’en pâtir. En Espagne, à l’inverse, un enfant vient de mourir d’une diphtérie, contre laquelle ses parents ne l’avaient pas vacciné.

Le 25 juin, le Conseil national de l’ordre des médecins a annoncé qu’il portait plainte devant la chambre disciplinaire de première instance du Languedoc-Roussillon contre Henri Joyeux pour « l’ensemble de ses propos » sur les vaccins. Contacté, ce dernier n’a pas répondu aux sollicitations du Monde. Mais la défiance du public ne pourra être balayée par une procédure disciplinaire et une injonction à se faire vacciner. Des incertitudes demeurent, qui méritent débat public : qu’y a-t-il derrière les pénuries de vaccins obligatoires et quelles sont les solutions alternatives ? Que sait-on vraiment des adjuvants ? La vaccination obligatoire a-t-elle encore un sens ? Eléments de réponse à trois questions cruciales.

POURQUOI LA PÉNURIE ACTUELLE  ?

Depuis le début de l’année, les vaccins combinés tétravalents (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche) et pentavalents (protégeant en plus contre l’aemophilus B) sont devenus introuvables dans les pharmacies en France. Seule la formule hexavalente (pentavalent plus hépatite B, commercialisée uniquement par GSK), recommandée dans le calendrier vaccinal, ne souffre pas de ruptures d’approvisionnement.

La situation commencerait à s’améliorer, en tout cas pour les vaccins combinés pentavalents. Selon l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), les laboratoires Sanofi Pasteur et GSK ont prévu des approvisionnements, « ce qui permettrait de stabiliser le marché et de réduire la période de tension sur la deuxième partie de l’année 2015 ». Des vaccins sont déjà disponibles en centres de protection maternelle et infantile (PMI). Même si les producteurs tiennent à rester flous quant à ces livraisons, des doses arrivent aussi en pharmacie. « Je viens de recevoir des pentavalents cette semaine, j’en ai cinquante dans mon réfrigérateur », affirme Isabelle Adenot, présidente de l’ordre des pharmaciens. Le retour à la normale n’est ­cependant prévu que pour début 2016.

Ces derniers mois, un certain nombre de vaccins alternatifs sont restés disponibles. Certes, le vaccin simple trivalent DTP – correspondant aux obligations vaccinales – n’est plus commercialisé en France depuis 2008, en raison de « complications allergiques ». Sanofi Pasteur propose cependant un kit des trois vaccins obligatoires (DT Vax et Imovax polio). Initialement destiné aux enfants avec une contre-indication au vaccin ­anticoquelucheux, il a été accessible gratuitement, sur demande du médecin au laboratoire, pour les familles souhaitant se limiter aux vaccins obligatoires. En rupture depuis janvier, le DT Vax a été remplacé à partir de mai par un vaccin diphtérie tétanos initialement destiné au marché américain. A noter que le DT Vax avait aussi ses détracteurs, car il contient un conservateur dérivé du mercure, le thiomersal.

Pour les rappels, il existe aussi l’option Repevax® de Sanofi (DTPcaP) ou son équivalent chez GSK : Boostrix® (respectivement pour les plus de 3 et 4 ans), plus ou moins faciles à trouver en pharmacie. Seule différence par rapport aux vaccins tétravalents classiques, une dose plus faible d’antigène contre la diphtérie et la coqueluche.

Face à la suspicion de pénurie organisée, pour une vente forcée des vaccins les plus onéreux, GSK et Sanofi Pasteur invoquent une production insuffisante due à une série de facteurs, dont la hausse de la demande mondiale en vaccins protégeant contre la coqueluche, plusieurs pays ayant élargi leur recommandation pour ce vaccin. En outre, des lots auraient été écartés après une série de contrôles, engendrant ainsi un déséquilibre. GSK explique notamment un rendement plus faible que prévu des souches de coqueluche. En fonction des interlocuteurs et des semaines, les versions varient, sans possibilité de vérification externe.

« L’ANSM inspecte régulièrement les laboratoires producteurs de vaccins sur la base des bonnes pratiques de fabrication, mais au quotidien, ce sont les firmes qui gèrent elles-mêmes les contrôles de leurs vaccins sur la chaîne de production, explique Dominique Debourges, chargé du pôle ruptures de stock à l’ANSM. En cas de rupture de stock ou de risque de rupture de stock ayant pour origine une anomalie de production, l’ANSM est avertie mais cette déclaration n’entraîne pas une inspection sur place. »

LES ADJUVANTS SONT-ILS SUFFISAMMENT ÉTUDIÉS ?

La question de l’innocuité des vaccins se cristallise en particulier sur les adjuvants suspectés par les « anti-vaccins » mais aussi, par certains chercheurs, d’induire une série d’effets secondaires. Utilisés pour certains, comme l’aluminium, depuis presque un siècle, les adjuvants ont pour fonction de renforcer la réponse immunitaire, donc de réduire la quantité d’antigène par dose, et le nombre de doses nécessaires pour assurer une bonne réponse immunitaire.

Le Comité consultatif mondial de la sécurité vaccinale (GACVS), émanation de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), a conclu à l’innocuité de ces produits, notamment le squalène, qui entre dans la composition de certains vaccins antigrippaux et de ceux contre les papillomavirus humains (HPV). Mais lors de la campagne de vaccination contre la grippe pandémique A (H1N1), en 2009-2010, le fait de proposer deux formes vaccinales, dont une sans adjuvant réservée aux femmes enceintes, avait semé le trouble.

Suspectés de causer des maladies auto-immunes, les adjuvants font l’objet de polémiques récurrentes. Ceux à base d’aluminium ont comme principal inconvénient les réactions inflammatoires qu’ils provoquent au site d’injection. Surtout, l’hydroxyde d’aluminium favoriserait la survenue de la myofasciite à macrophages (douleurs musculaires, fatigue, invalidité…), décrite pour la première fois en 1998 par Romain Gherardi (hôpital Henri-Mondor, Inserm) et ­Michelle Coquet (hôpital Pellegrin, à ­Bordeaux) dans The Lancet. Loin d’être « anti-vaccin », le professeur Gherardi fait le lien entre cette maladie et l’hydroxyde d’aluminium utilisé dans la plupart des vaccins. L’association Entraide aux malades de myofasciite à macrophages (E3M) se bat pour que cette corrélation soit reconnue. Des demandes d’indemnisation sont en cours.

Didier Lambert, président de E3M, qui ne s’associe pas à la pétition d’Henri Joyeux, réclame le retour sur le marché d’un vaccin DT-polio (diphtérie-tétanos-poliomyélite) sans adjuvant aluminique. E3M demande notamment l’utilisation du phosphate de calcium, utilisé comme adjuvant dès les années 1960 à l’Institut Pasteur dans les vaccins antidiphtérique et antitétanique mais abandonné dans les années 1980. Des travaux soulignent de nouveau son intérêt. Dans tous les cas, « nous souhaitons plus de transparence et plus de recherches sur cette question des adjuvants », insiste Didier Lambert.

Sur ces points, les avis sont partagés. « L’analyse détaillée des conditions nécessaires à la provocation d’une maladie auto-immune n’apporte aucune preuve à ce jour permettant d’incriminer les vaccins ou les adjuvants, concluait un groupe de travail de l’Académie de médecine en 2012. Tout moratoire portant sur la non-utilisation des adjuvants aluminiques rendrait impossible la majorité des vaccinations. La résurgence des maladies prévenues par ces vaccins entraînerait, en revanche, et de façon certaine, une morbidité très supérieure à celle, hypothétique, des maladies auto-immunes ou neurologiques imputées à la vaccination. » Même conclusion pour la société de pathologie infectieuse (Spilf), et un rapport du Haut Comité de santé publique (HCSP) en 2013.

« L’innocuité des adjuvants est un domaine important et négligé », soulignait pourtant en 2004 l’OMS, qui jugeait leur évaluation « indispensable ». En 2010, après l’épisode de la grippe H1N1 et la campagne de vaccination, un rapport du Sénat notait lui aussi que l’utilisation des adjuvants en général est un choix qui peut être discuté techniquement. « Les études réalisées jusqu’à présent sur leurs effets sont peu nombreuses », notait-il, recommandant donc de nouveaux travaux pour « avoir des idées plus précises sur le niveau dangereux pour l’homme de la concentration de mercure, d’aluminium ou de squalène dans son organisme ».

LES OBLIGATIONS VACCINALES SONT-ELLES ENCORE JUSTIFIÉES ?

En France, les trois vaccins obligatoires pour l’ensemble de la population (D, T, P) conditionnent l’entrée en collectivité (crèche, école…). Notre pays est l’un des seuls en Europe à maintenir ce principe d’obligation vaccinale, avec l’Italie et la Belgique. Il existe par ailleurs quelques obligations selon la zone géographique (fièvre jaune en Guyane) ou la profession (hépatite B pour les médecins et paramédicaux, typhoïde pour certains personnels de laboratoire…).

Mais cette stratégie est remise en question de façon croissante, pas seulement par les « anti-vaccins ». En septembre 2014, le HCSP, chargé de proposer la politique vaccinale, a estimé dans un avis que le maintien ou non de l’obligation vaccinale relève d’« un choix sociétal » et que cela mériterait un débat organisé par les autorités de santé. Ce comité estime que, si l’obligation demeure, « la liste des vaccins obligatoires doit être révisée ». Récemment, la question est remontée jusqu’au Conseil constitutionnel, après l’assignation d’un couple devant un tribunal correctionnel pour un refus de vacciner ses enfants. Le Conseil s’est prononcé le 20 mars, en jugeant que le caractère obligatoire de la vaccination, inscrit dans le code de la santé publique, n’est pas anticonstitutionnel.

Autre critique, ce modèle peut induire dans le public une notion de hiérarchie entre vaccins obligatoires et vaccins recommandés, comme ceux contre l’hépatite B, la coqueluche, les méningites, les papillomavirus – responsables du cancer du col de l’utérus – ou la grippe. Or, « les vaccins recommandés et les vaccins obligatoires sont aussi utiles et importants les uns que les autres », estime l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes). Un avis partagé par l’ANSM et, bien sûr, les industriels.

L’ancien directeur général de la santé William Dab est aussi favorable à une discussion de fond. « Une stratégie d’intervention fondée sur l’obligation doit se discuter non dans ses principes, mais dans ses résultats, et ceux-ci ne sont pas si favorables que l’on puisse se dispenser d’un débat dont la Conférence nationale de santé aurait pu être saisie », écrit-il sur son blog « Des risques et des hommes » (hébergé par Le Monde), en réponse à la déclaration « La vaccination, ça ne se discute pas », de Marisol Touraine.